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San JoséAlajuelaHerediaCartagoGuanacasteLimónPuntarenas

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Antecedentes

1. ¿Actualmente se encuentra recibiendo apoyo terapéutico?SiNo

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Completar en caso de que su respuesta sea afirmativa, sino ir la pregunta 4:

2.Por favor detalle que tipo de apoyo recibe:

PsiquiatríaPsicologíaOtro

3. Se le recomendó iniciar un proceso terapéutico, por referencia de:
Medicina generalPsiquiatría
Alguna institución, ¿Cuál?
Ninguna de las anteriores.

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4. Describa el motivo de solicitud de la atención en salud mental:

5. ¿Considera usted que se encuentra en crisis o que su situación actualmente representa un riesgo para su integridad física o la de alguien más?

6. Marque el nivel de urgencia: AltoModeradoBajo